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商品名
(例)みらいのおでこちゃん
ご購入店舗名
(例)○○商店
※プレゼントの場合は「プレゼント」とお書きください。
商品のご購入日
(例)2007年8月頃
不具合の種類
不具合の内容 どのような不具合か詳しい内容をお書きください。(100文字まで)

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お名前  全角入力
(例)山田花子
ふりがな  全角ひらがな
(例)やまだはなこ
郵便番号  半角数字
(例)111-2222
ご住所
(例)東京都渋谷区鶯谷町15-7 ○○アパート101号室
お電話番号  半角数字
(例)03-1111-0000
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